Puede haber momentos en donde usted necesite servicios que requieran autorización previa por parte del Plan de Salud. Su Proveedor de Cuidado Primario (PCP por sus siglas en inglés) es responsable por saber cuáles servicios requieren autorización previa por parte del Plan de Salud. Los servicios que requieren autorización previa incluyen:

• Hospitalización por casos no urgentes
• Cuidado en centros calificados como servicios de enfermería
• Ciertos procedimientos de laboratorio y diagnósticos de tomografía como paciente externo.
• Ciertos medicamentos
• Cierto equipo médico, como sillas de ruedas

Si usted necesita un servicio o un medicamento que requiere una autorización previa, su doctor enviará al Plan de Salud una petición conocida como Solicitud para la Autorización de Tratamiento (TAR, por sus siglas en inglés), o para medicamento la Forma de Requisito Médico (MRF, por sus siglas en inglés).  Estas peticiones serán evaluadas por nuestro personal administrativo del Departamento de Servicios de Salud, el personal se comunicará con su doctor para notificarle si la petición ha sido aprobada, modificada (cambiada) o negada.

Si su Plan de Salud niega un TAR o MRF que su proveedor sometió,  su Plan de Salud le enviará a usted y su doctor una carta informándole de su derecho para apelar la decisión.  En algunos casos, usted tiene el derecho a una apelación acelerada (rápida) con un plazo de 72 horas, si su salud o su habilidad de funcionar pueden ser seriamente dañadas por tener que esperar una apelación normal, que puede tardarse treinta (30) días.  Para mayor información vea la sección Queja y Apelación de su Guía para Miembros.