|
Como Presentar una Queja o Aplelación
En cualquier tiempo, usted puede continuar con el proceso de someter una queja o apelación oprimiendo el botón
trasero “Back” en su examinador “Browser”, o oprimiendo
aquí.
Quejas
Si usted no puede resolver un problema o preocupación con su doctor, puede presentar una queja llamando al Plan de Salud (CenCal
Health) o enviar su queja por escrito. Las formas de quejas las puede obtener a través de los Representantes de Servicios para Miembros y también en las facilidades de nuestros doctores.
Si usted tiene una queja sobre el tratamiento o cuidado médico que recibe de su doctor, nuestra prioridad es de acomodarlo en otro lugar donde usted se sienta cómodo con el cuidado que reciba. De manera que, si usted tiene alguna queja o inquietudes del docto que haya escogido (o que le hayamos escogido) nuestros Representantes de Servicios para Miembros pueden cambiarlo con otro doctor, si usted lo desea. Su queja debe incluir información específica acerca de sus preocupaciones. La calidad del tratamiento médico será revisada por un examinador médico que tenga la educación, entrenamiento y experiencia pertinente para evaluar los asuntos clínicos específicos de su queja. Por favor, esté consciente de que cuando se revisan las quejas relacionadas con cuidado médico, la Ley de California requiere que los resultados de esta investigación sean confidenciales, aún cuando sea de la persona presentando la queja. Este proceso, llamado "Peer Review" revisará todos los aspectos dela queja pertinente al cuidado médico y determinará si su doctor actuó o no actuó de una forma razonable dada las circunstancias. Los miembros serán notificados por escrito si el Plan de Salud decide revisar las quejas a través de este proceso.
Después del resultado de una queja, el miembro puede presentar en cualquier momento información acerca del resultado a la Junta Directiva
de CenCal Health de la Comunidad acerca de la insatisfacción con el Sistema de Queja del Plan de Salud.
Apelaciones
Si su doctor, especialista o Plan de Salud (CenCal Health) le ha negado algún servicio requerido y usted no está de acuerdo con esta decisión, puede presentar una apelación llamando a nuestro Departamento de Servicios para Miembros al telefóno, 1-877-814-1861. Le enviaremos una carta dentro de cinco (5) días hábiles comunicándole que hemos recibido su apelación.
El Plan de Salud revisará y resolverá todas las quejas y apelaciones dentro de treinta (30) días hábiles después de que el Plan de Salud haya recibido su queja.
Apelaciones Aceleradas
Si usted siente que su doctor, especialista o Plan de Salud (CenCal
Health) le ha negado un servicio requerido que sea urgente o tenga serias amenazas en contra de su salud, (se considera una amenaza seria o urgente a la pérdida de vida, parte del cuerpo, algunos funciones principales de cuerpo, o dolor severo) puede pedir una apelación acelerada (rápida) llamando al Departamento de Servicios para Miembros. Si su apelación cubre todos los requisitos para una apelación acelerada (rápida), recibirá una resolución a su apelación acelerada dentro de setenta y dos (72) horas. Si su apelación no cubre los requisitos para la revisión acelerada, le enviaremos una carta dentro de cinco (5) días hábiles comunicándole que hemos recibido su apelación y que será resuelta dentro de treinta (30) días hábiles.
Repaso Externo / Repaso Médico e Independiente
Puede solicitar un Repaso Médico e Independiente si se le negó un servicio que fue basado a una necesidad médica, y / o si el servicio es considerado experimental / exploratorio y / o si tiene una condición que le pone en peligro de muerte o que es gravemente debilitante. Casos relacionados a la elegibilidad, reclamos, cobros, y beneficios cubiertos no son elegibles para un Repaso Externo.
CenCal Health tiene la responsabilidad de determinar si el conflicto se relaciona a una necesidad médica o determinará si el tratamiento es experimental o exploratorio.
Regrese a la página previa.
|
