Compromiso de CenCal Health con el cumplimiento
CenCal Health se compromete a llevar a cabo sus operaciones comerciales cumpliendo con las obligaciones regulatorias y contractuales, a la vez que ofrece servicios de atención médica accesibles y de alta calidad. Para lograrlo, CenCal Health incorpora los siete elementos de un programa de cumplimiento eficaz en su Plan de Cumplimiento . Haga clic a continuación para obtener más información sobre estos siete elementos.
Implementación de políticas, procedimientos y códigos de conducta escritos
CenCal Health utiliza una variedad de políticas y procedimientos para documentar los requisitos y procesos contractuales y reglamentarios para garantizar el cumplimiento de esos requisitos. Todos los miembros del personal reciben información y capacitación sobre políticas y procedimientos nuevos o revisados.
procedimientos. Las políticas y procedimientos se revisan periódicamente para garantizar el cumplimiento de las normas, reglamentaciones, modificaciones contractuales y riesgos comerciales más actualizados en materia de atención médica.
Además, CenCal Health ha adoptado el Código de conducta (el Código) con respecto a la conducta y las prácticas comerciales que rigen los asuntos de CenCal Health. El Código promueve un comportamiento legal, ético y moral destinado a respaldar la integridad en todas las acciones de la organización. Los empleados deben cumplir con el Código en todo momento mientras realizan negocios en CenCal Health.
Designación de un Director de Cumplimiento, un Comité de Cumplimiento y una Supervisión de Alto Nivel
CenCal Health tiene un Director de Cumplimiento designado que es responsable de la supervisión, coordinación e implementación del Plan de Cumplimiento de CenCal Health. El Director de Cumplimiento es designado por el Director Ejecutivo (CEO) y reporta directamente al CEO y a la Junta Directiva.
Además, CenCal Health cuenta con un Comité de Cumplimiento, integrado por funcionarios y empleados de CenCal Health. El Comité de Cumplimiento es responsable del desarrollo y la supervisión de un Programa de Cumplimiento integral.
La Junta Directiva también supervisa la implementación y eficacia del Programa de Cumplimiento de CenCal Health.
Educar a los empleados y realizar una formación eficaz
CenCal Health ofrece capacitaciones generales y especializadas al personal, la Junta Directiva, los subcontratistas y los subcontratistas intermedios que promueven y verifican su comprensión del Plan de Cumplimiento de CenCal Health, las políticas y los procedimientos de CenCal Health, los términos y condiciones aplicables del contrato de atención administrada de Medi-Cal de CenCal Health, los estándares de acreditación de NCQA y los requisitos federales y estatales.
Se requiere capacitación para todo el personal al momento de su contratación y anualmente a partir de entonces.
Desarrollar líneas de comunicación efectivas
CenCal Health mantiene líneas de comunicación efectivas para garantizar que su personal, miembros, proveedores de la red, contratistas, subcontratistas y subcontratistas posteriores puedan informar cualquier inquietud sobre cumplimiento al momento de descubrirla.
Se informa al personal sobre las formas en que pueden comunicarse directamente con el Oficial de Cumplimiento, las múltiples vías para informar y la política de no represalias de CenCal Health.
Si sospecha que existe algún problema de cumplimiento, infórmelo a CenCal Health en la página web "Enviar un informe" (Instrucciones y directrices).
Aplicación de normas disciplinarias bien publicitadas
CenCal Health establece las consecuencias adecuadas para los casos de incumplimiento. Las consecuencias de los casos de incumplimiento se describen en el Manual del empleado de CenCal Health. El Manual del empleado incluye información detallada sobre cuándo corresponde aplicar medidas disciplinarias. Las medidas disciplinarias pueden incluir asesoramiento, advertencias verbales o escritas, suspensión y/o despido.
Programas de Monitoreo y Auditoría
Al menos una vez al año, CenCal Health realiza evaluaciones de riesgos para evaluar los riesgos asociados con las operaciones comerciales de CenCal Health. A partir de la evaluación de riesgos, CenCal Health desarrolla un plan de trabajo anual de auditoría y monitoreo para priorizar y abordar los elementos de alto riesgo para el año siguiente. Además, CenCal Health realiza auditorías y monitoreo internos como un enfoque proactivo para identificar y mitigar continuamente los riesgos de cumplimiento.
Finalmente, el DHCS realiza una auditoría anual de CenCal Health para garantizar que el Plan cumpla continuamente con los requisitos reglamentarios y contractuales. El informe de auditoría se puede consultar en la página web de Auditorías Médicas y Planes de Acción Correctiva del DHCS.
RESUMEN DEL MODELO DE DELEGACIÓN
CenCal Health mantiene una supervisión y un control adecuados de las entidades delegadas del condado de Santa Bárbara y del condado de San Luis Obispo. CenCal Health lleva a cabo una supervisión y un control de rutina de sus entidades delegadas para garantizar el cumplimiento de los requisitos reglamentarios aplicables, las obligaciones contractuales, las políticas y los procedimientos, el plan de cumplimiento de CenCal Health y el plan de delegación de CenCal Health. CenCal Health tiene el mismo modelo de delegación para ambos condados.
Las entidades delegadas de CenCal Health están sujetas a los mecanismos de supervisión y control del Comité de Supervisión de Delegaciones (DOC). Las funciones delegadas pueden incluir, entre otras, la adjudicación de reclamos, la gestión de la red, la gestión de la utilización y la acreditación y reacreditación. CenCal Health puede delegar cualquiera o todas estas funciones a entidades calificadas para garantizar que los servicios de calidad lleguen a nuestros miembros de manera eficiente y oportuna. Otras funciones no enumeradas anteriormente pueden delegarse a un posible delegado después de una evaluación previa a la delegación y la aprobación del DOC y el DHCS.
El Director de Auditorías, Monitoreo y Supervisión o la persona designada preside el DOC, que rinde cuentas al Comité de Cumplimiento. El DOC es un foro para monitorear y supervisar el desempeño de las Entidades Delegadas en relación con los requisitos, comunicar los hallazgos y resultados de las auditorías a los líderes, establecer estándares y cronogramas de auditoría y proporcionar actualizaciones generales sobre el desempeño de las Entidades Delegadas. El DOC se reúne trimestralmente y remite asuntos al Comité de Cumplimiento y al Comité de Cumplimiento y Supervisión de la Junta, según sea necesario.
PLAN DE INFORMES Y CUMPLIMIENTO DE LA DELEGACIÓN
El Plan de Cumplimiento e Informes de Delegación de CenCal Health describe: 1) todas sus relaciones contractuales con las Entidades Delegadas; 2) las responsabilidades de supervisión de CenCal Health para todas las obligaciones delegadas; y 3) cómo CenCal Health pretende supervisar todas las actividades delegadas, incluyendo, entre otros, detalles sobre el personal clave que supervisará dichas funciones delegadas.
CenCal Health presenta al DHCS su Plan de cumplimiento e informes de delegación utilizando las plantillas especificadas por el DHCS en el Anexo J del Contrato de atención administrada de Medi-Cal o según lo especificado por el DHCS, e informes anuales que indican cambios en sus acuerdos de delegación. CenCal Health proporciona informes al DHCS si hay cambios en el Plan de cumplimiento e informes de delegación según lo especificado por el DHCS y aprobado previamente por el DHCS. El informe se presenta dentro de los 30 días calendario posteriores al final del período de informe.
Responder con prontitud a los delitos detectados y a los problemas de cumplimiento
El director de cumplimiento de CenCal Health mantiene un sistema para responder con prontitud y llevar a cabo investigaciones sobre casos de incumplimiento o problemas de cumplimiento denunciados o detectados. Según la naturaleza de la derivación, el resultado y la gravedad del problema de cumplimiento, se pueden hacer recomendaciones internas para tomar medidas correctivas.
Planes de acciones correctivas
- Plan de acción correctiva en curso de Stanson Health, del Primer Ministro
Documentos importantes
Informar sobre problemas de cumplimiento, fraude, desperdicio, abuso o HIPAA
- Para denunciar un fraude a Medicare, puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) o visitar la página oficial de CMS para denunciar fraudes en CMS.gov/fraud y presentar una queja en línea.
- Para denunciar un fraude al DHCS, puede llamar al 1-800-822-6222 o presentar una queja en línea en https://www.dhcs.ca.gov/.