¿Sospecha de fraude?
Si sospecha de algún caso de fraude, despilfarro o abuso, debe informarlo a CenCal Health dentro de los 10 días siguientes a la fecha en que tuvo conocimiento o fue notificado de dicha actividad. Si sospecha que otro proveedor está involucrado en actividades fraudulentas, como la sobrefacturación de reclamaciones o la prestación de servicios innecesarios, por favor, infórmelo. Asimismo, informe sobre cualquier miembro de CenCal Health que sospeche que está cometiendo fraude.
Ejemplos comunes de problemas detectados:
- Facturación por servicios no prestados.
- Facturar servicios con una frecuencia que indique que el proveedor es un caso atípico en comparación con sus pares.
- Facturación de servicios no cubiertos utilizando un código CPT, HCPCS y/o de diagnóstico incorrecto para tener los servicios cubiertos.
- Facturación de servicios que realmente son realizados por otro proveedor.
- Codificación ascendente.
- Mal uso de modificadores.
- Desagregación.
- Facturación de más unidades que las prestadas.
- Falta de documentación en los registros que respalde los servicios facturados.
- Servicios prestados por un proveedor sin licencia pero facturados bajo el nombre de un proveedor con licencia.
- Alteración de registros para obtener cobertura de servicios.
El fraude, el desperdicio y el abuso en la atención sanitaria se definen como:
Un engaño o una declaración falsa intencional realizada por una persona con el conocimiento de que el engaño podría resultar en algún beneficio no autorizado para ella misma o para otra persona. Incluye cualquier acto que constituya fraude según la ley federal o estatal aplicable (Título 42 CR 45502; Código de Bienestar e Instituciones 1403.19(i))
Sobreutilización de servicios (no causada por acciones negligentes criminales) y mal uso de recursos.
Prácticas del proveedor que son incompatibles con prácticas fiscales, comerciales o médicas sólidas y resultan en un costo innecesario para el programa de Medicaid o en el reembolso de servicios que no son médicamente necesarios o que no cumplen con los estándares profesionalmente reconocidos para la atención médica.
El fraude también incluye prácticas de los beneficiarios que resultan en costos innecesarios para el programa Medicaid. (Título 42 CFR 455.2 y como se define con más detalle en el Código de Bienestar e Instituciones 14043.1(a)).
LOS INFORMES SIEMPRE SE MANTENDRÁN CONFIDENCIALES.
Cómo denunciar:
- Llama a nuestro Línea directa gratuita disponible las 24 horas al (866) 775-3944, o
- Complete el formulario de fraude, desperdicio y abuso a continuación.
Formularios de fraude, desperdicio y abuso (FWA):
Fraude por parte de un miembro
Fraude por parte de un proveedor
Al denunciar fraude, desperdicio o abuso, proporcione la mayor cantidad posible de la siguiente información:
- Nombre de la persona o personas sospechosas de cometer fraude, despilfarro o abuso. (Nombre, Apellido).
- Información de identificación como: nombre, dirección o número de teléfono del proveedor/miembro.
- Descripción y detalles del presunto fraude, despilfarro o abuso: quién, qué, dónde, cuándo, fecha y hora del incidente o incidentes.
- Cualquier documentación que pueda tener relacionada con la situación.
- Su nombre, número de teléfono (si desea que nos comuniquemos con usted) y dirección.
- Tenga siempre en cuenta el programa al que se refiere este problema.
Envíe por correo su formulario FWA completo a la siguiente dirección:
Salud CenCal
Atención: Investigaciones de fraude - Cumplimiento
Calle Real 4050
Santa Barbara, CA 93109