Quejas y apelaciones

Usted tiene derecho a ser escuchado. En CenCal Health, queremos que cada miembro de CenCal CareConnect reciba atención de alta calidad y un servicio respetuoso. Si no está satisfecho con algún aspecto de su atención o servicio, o si se le negó una solicitud, tiene derecho a presentar una queja o una apelación. Por favor, conserve copias de toda la correspondencia y los documentos relacionados con su queja o apelación.

Presentar una queja ante Medicare

Además de presentar una queja o apelación ante CenCal CareConnect , también puede presentar una reclamación directamente ante Medicare. Para compartir sus inquietudes sobre su plan de salud, atención o servicios, visite medicare.gov o utilice el botón a continuación para presentar una reclamación ante Medicare.

Quejas

Puede presentar una queja verbalmente o por escrito ante su plan en cualquier momento. El plan debe responder a una queja estándar en un plazo de 30 días y a una queja urgente en un plazo de 24 horas.

También puede comunicarse con Servicios para Miembros para obtener ayuda: 

Información de contacto: 

• Teléfono: Llama al 1-877-814-1861 (TTY: CA Relay al 711) 

• Fax: Envíe un fax al 1-805-681-3009

• Correo: Envíelo por correo a 4050 Calle Real, Santa Bárbara, CA 93310 

• En persona: Entregar en 4050 Calle Real, Santa Barbara, CA 93310 

Apelaciones

Una apelación es una forma de solicitar a su plan D-SNP que revise y modifique una decisión de cobertura. El proceso de apelación para los planes D-SNP consta de varias etapas. Si no está de acuerdo con la decisión inicial del plan, puede pasar a la siguiente etapa de apelación. Usted o su representante tienen 65 días a partir de la fecha de la notificación de denegación inicial para presentar una apelación.

Si cree que esperar una decisión de apelación estándar podría dañar gravemente su salud, puede solicitar una apelación rápida o “acelerada”. 

Aunque hay formularios disponibles, no es obligatorio usarlos. Las solicitudes por escrito deben incluir lo siguiente: nombre del inscrito, información que identifique la denegación que se está apelando y la información de contacto del apelante. 

Plazos de adjudicación de apelaciones de nivel 1 de las partes C y D 

Cada nivel de apelación tendrá instrucciones y plazos específicos. Puede encontrar esta información en los materiales de su plan, como su Evidencia de Cobertura (EOC), contactando directamente a su plan o consultando la tabla a continuación. 

Comuníquese con CenCal CareConnect

CenCal CareConnect es su primer punto de contacto para preguntas sobre quejas y apelaciones. Busque la información de contacto en su tarjeta de miembro o a continuación: 

• Teléfono: Llama al 1-877-814-1861 (TTY: CA Relay al 711)  

• Fax: Envíe un fax al 1-805-681-3009 

• Correo: Envíelo por correo a 4050 Calle Real, Santa Bárbara, CA 93310 

• En persona: Entregar en 4050 Calle Real, Santa Barbara, CA 93310 

Nombrar a un representante

Es posible que otra persona (como un familiar, un amigo o un defensor) lo represente durante el proceso de queja o apelación. 
Formulario de nombramiento de representante de los CMS (CMS-1696)
Formulario de nombramiento de representante de los CMS (CMS-1696)

Otra información de contacto

Servicios para miembros de CenCal CareConnect: Llame al 1-877-814-1861 (TTY: Servicio de retransmisión de California al 711), de 8 a. m. a 8 p. m. (hora del Pacífico), los 7 días de la semana (excepto el Día de Acción de Gracias y Navidad) del 1 de octubre al 31 de marzo, y de lunes a viernes (excepto festivos) del 1 de abril al 30 de septiembre . También puede visitar www.cencalhealth.org.

El Defensor del Pueblo de Medi-Cal del Departamento de Servicios de Atención Médica de California (DHCS): Llame al 1-888-452-8609 (TTY: 711). El Defensor del Pueblo de Medi-Cal del Departamento de Servicios de Atención Médica de California (DHCS) puede responder sus preguntas si tiene algún problema con su apelación. También puede ayudarle a comprender los pasos a seguir. No está afiliado a nuestro plan ni a ninguna compañía de seguros o plan de salud. Sus servicios son gratuitos.

Programa de Asesoramiento y Defensa de Seguros Médicos (HICAP): Llame al 1-800-434-0222 (TTY: 711). Los asesores de HICAP pueden ayudarle con asuntos relacionados con Medicare, incluyendo cómo presentar una apelación. HICAP no está afiliado a ninguna compañía de seguros ni plan de salud. Sus servicios son gratuitos.

Medicare: Llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana (los usuarios de TTY pueden llamar al 1-877-486-2048). También puede visitar medicale.gov o www.medicare.gov/my/medicare-complaint.

Línea de ayuda del Departamento de Servicios de Atención Médica de California: Llame al 1-800-541-5555 (TTY: 711).

Centro de Derechos de Medicare: Llame al 1-800-333-4114 o visite www.medicarerights.org.

Localizador de servicios para personas mayores: Llame al 1-800-677-1116 o visite www.eldercare.acl.gov para encontrar ayuda en su comunidad.

Materiales

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