Aumentos de tarifas de proveedores específicos de Medi-Cal

Estos aumentos tienen como objetivo mejorar la atención al paciente proporcionando un mayor apoyo financiero que permita a los proveedores asignar más recursos a la prestación de servicios de calidad.

• La implementación del pago comenzará en octubre de 2024 y se completará el 31 de diciembre de 2024.
• Los proveedores que hayan presentado reclamos aprobados con fechas de servicio (DOS) que comiencen
  1 de enero de 2024, comenzará a recibir ajustes de pago en noviembre de 2024.

No se requiere ninguna acción adicional por parte de los proveedores para facilitar este proceso de pago retroactivo.

Correcciones, disputas y apelaciones : Si necesita realizar alguna corrección en su reclamación ( por ejemplo, en la codificación o los modificadores ), envíe una nueva reclamación sin errores utilizando uno de los formularios estándar. Para disputas relacionadas con el monto del pago, siga las pautas de disputa que se describen en el siguiente enlace de nuestro sitio web de CenCal Health: https://www.cencalhealth.org/providers/claims/corrections-disputes-appeals/

Los proveedores pueden consultar los siguientes códigos explicativos para su conveniencia. Las descripciones resaltadas en negrita representan los códigos explicativos “Internos de CenCal Health” creados por CenCal Health. Estos códigos se mostrarán en nuestro Portal de proveedores cuando se ejecute un Informe de estado de reclamos y en los EOP impresos que se envíen a los proveedores; sin embargo, no serán visibles en los EOP electrónicos.

Los CARC y RARC azules que aparecen debajo de cada código de explicación interno son los que los proveedores verán en sus EOP electrónicos.

Código de pago = TRI Elegible: Línea de reclamación pagada a tarifa TRI – “KP”

• CARC – 45 = El cargo excede el monto máximo permitido o el monto acordado por contrato o por ley. Uso: Este monto de ajuste no puede ser igual al monto total del servicio o del cargo por reclamo, y no debe duplicar los montos de ajuste del proveedor (pagos y reducciones contractuales) que hayan resultado de una adjudicación anterior de un(os) pagador(es). (Utilice solo con los códigos de grupo PR o CO según la responsabilidad)
• RARC- N442 = Pago basado en tarifa alternativa.

Código de pago = TRI Elegible: La tarifa del contrato es mayor que la tarifa TRI – “KQ”

• • CARC – 45 = El cargo excede el monto máximo permitido o el monto acordado por contrato o por ley. Uso: Este monto de ajuste no puede ser igual al monto total del servicio o del cargo por reclamo, y no debe duplicar los montos de ajuste del proveedor (pagos y reducciones contractuales) que hayan resultado de una adjudicación anterior de un(os) pagador(es). (Utilice solo con los códigos de grupo PR o CO según la responsabilidad)
  • RARC- N524 = Según la política, este pago constituye un pago total.

Código de ajuste = TRI Elegible: Ajuste para la tasa TRI – “KR”

• • CARC – 144 = Ajuste de incentivos, por ejemplo, producto/servicio preferido
  • RARC- N442 = Pago basado en tarifa alternativa.

Para facilitar su comprensión e implementación de estos cambios, consulte los siguientes recursos:

• Lista de códigos de procedimientos de la escala de tarifas de aumento de tarifas objetivo de DHCS Medi-Cal 
• Descripción general del proveedor TRI del DHCS 
• Aumentos de tarifas de proveedores específicos (TRI) de DHCS Medi-Cal APL 24-007
• Video de capacitación sobre la descripción general del TRI para proveedores de salud de CenCal

Para obtener una lista completa de los códigos CPT afectados, incluyendo su reembolso, consulte el Programa de Tarifas TRI del DHCS disponible en dhcs.ca.gov/Documents/Medi-Cal-TRI-Fee-Schedule-CY-1062024.xlsx

Si tiene preguntas adicionales, comuníquese con un Representante de Servicio de Reclamos (CSR) en el Departamento de Reclamos al 805-562-1083.

¿Qué es el Aumento de Tasa Objetivo, o TRI? 

El Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS) ha implementado un aumento de tarifa objetivo (TRI, por sus siglas en inglés) para mejorar el acceso, la calidad y la equidad para los miembros de Medi-Cal y promover la participación de los proveedores en el programa Medi-Cal. A partir de 2024, los aumentos del TRI se aplican a servicios particulares brindados por los siguientes tipos de profesionales: 

Atención primaria (incluidos enfermeros profesionales y asistentes médicos) 

Atención materna (incluye obstetricia, ginecología y doulas) 

Servicios de salud mental no especializados 

¿A quién puedo llamar si tengo preguntas sobre lo que significa TRI para mí? 

Si tiene preguntas específicas sobre sus reclamos y TRI, comuníquese con nuestro Departamento de Reclamos al 805-562-1083, Opción 1.  

¿Quién es elegible para recibir TRI? 

La tarifa del programa de tarifas TRI se aplica a los códigos de procedimiento identificados como servicios de atención primaria/general facturados mediante el Formulario de reclamo de seguro médico (CMS-1500) y prestados por un proveedor elegible en las siguientes categorías de tipo de proveedor, sin tener en cuenta la especialidad del proveedor que presta los servicios: 

Médicos, asistentes médicos, enfermeras practicantes, podólogos, parteras certificadas, parteras autorizadas, proveedores de servicios de doula, psicólogos, consejeros clínicos profesionales autorizados, trabajadores sociales clínicos autorizados y terapeutas matrimoniales y familiares autorizados. 

La tarifa de la escala de tarifas del TRI se aplica a los códigos de procedimiento identificados como:  

Servicios de salud mental obstétricos o no especializados cuando son facturados o prestados por un proveedor que de otro modo sería elegible, sin tener en cuenta el tipo de reclamo o la especialidad del proveedor. 

¿Cuáles son las nuevas tasas de reembolso bajo el TRI? 

Las tarifas del programa de tarifas de TRI para proveedores contratados y calificados de Medi-Cal se basan en no menos del 87.5 % de la tarifa más baja del programa de tarifas de Medicare específico de California para códigos de procedimientos elegibles. CenCal Health reembolsa los reclamos en función del monto facturado y la tarifa del contrato correspondiente.  

Puede encontrar información específica sobre las tarifas en https://www.dhcs.ca.gov/Documents/Medi-Cal-TRI-Fee-Schedule-CY-1062024.xlsx.

¿Cómo afecta el TRI a los pagos de la Proposición 56?  

Los pagos adicionales por servicios médicos de la Proposición 56 (Prop 56) se incorporan a la escala de tarifas del TRI cuando corresponde. Esto significa que, para los servicios correspondientes, el pago adicional de la Proposición 56 se retirará a fines de 2024, a medida que se implementen las tarifas mejoradas del TRI. 

Los programas de la Proposición 56 para 1166 Servicios de Desarrollo, 1148 Planificación Familiar, 1154 (A) Detección de Experiencias Adversas en la Infancia o 1176 (AB) Hyde (Servicios de Salud para la Mujer) (códigos CPT 59840 y 59841) no se verán afectados. 

¿Cuándo implementará CenCal Health completamente el TRI?  

Los pagos del TRI comenzarán en la Explicación de Pago (EOP) con fecha del 25 de octubre de 2024.  

Los ajustes de pago retroactivos para los servicios elegibles para las fechas de servicio que comienzan el 1 de enero de 2024 comenzarán en noviembre y se completarán antes del 31 de diciembre de 2024. Las tarifas se mantendrán de forma prospectiva, de acuerdo con todas las pautas reglamentarias y estatales aplicables.  

¿Qué debo hacer para asegurarme de que estoy recibiendo las tasas de reembolso correctas? 

Las actualizaciones de las tarifas del TRI se realizarán automáticamente. Los proveedores deben asegurarse de que todas las reclamaciones presentadas se actualicen de acuerdo con el contrato del proveedor y las tarifas del TRI.